难以启齿的「小问题」，肛瘻与肛裂的预防与治疗

肛瘘和肛裂是两种常见的肛肠科疾病，很多人分不清它们的区别。虽然它们都会带来疼痛和出血等症状，但它们的成因、临床表现、治疗方法各不相同。下面我们详细了解下这两种「难以启齿」的疾病。

认识肛裂和肛瘘

肛裂：小裂口，大问题

肛裂是指直肠与肛门之间的黏膜内层或肛门周围皮肤出现裂口或裂缝的情况，听起来像小伤，但患者在排便时会因裂口受到伸展和刺激而感到剧痛。

肛裂主要是由于大便干结，排便时粪便摩擦、刺激肛管皮肤所致。此外，异物损伤也可能导致肛裂。

肛裂的主要成因

便秘

便秘是最常见的肛裂成因之一。硬便或过于用力排便可能导致肛门黏膜或皮肤的裂口。这是因为在排便时，黏膜或皮肤受到过度的伸展和压力，容易发生损伤。

腹泻

腹泻也可能引起肛裂。腹泻时，排便频繁，可能导致黏膜的刺激和损伤。

大便过硬

过于干硬的大便更可能引起肛裂，因为排便时需要用力，会对肛门组织产生压力。

克罗恩病

克罗恩病本身不会直接导致肛裂，但它可以增加肛裂的风险，因为疾病会引发肛门炎症和溃疡、腹泻或便秘，进而促使肛裂的发生。

其他因素

肛门周围的外伤（如运动创伤）或肛门手术，也可能导致肛裂的形成。

肛瘘：身体里不应该出现的「秘密通道」

肛瘘 (又称瘘管)，是指肛门里面因细菌感染化脓，导致直肠与肛门附近的皮肤之间形成一条向外的通道的情况。这条「秘密通道」的存在让细菌和分泌物在体内外间自由穿梭，给我们带来不少麻烦。

瘘管通道内壁由纤维组织及肉芽组织组成，内口接肛门或直肠，外口接肛门外部附近的皮肤，是肛门脓肿引起的后遗症。根据瘘管情况及外口位置，可分为复杂型和简单型两种。

肛瘘通常是由肛门或直肠内的感染或发炎引起的，肛瘘可发生在任何年龄，以年青患者较多见，男性患者比例高于女性。

肛瘘的主要成因

肛腺炎

肛瘘最常见的成因之一是肛腺炎。肛腺是位于肛门周围的小腺体，它们负责分泌黏液，帮助排便时的顺畅。当这些肛腺受到感染或阻塞，可能导致肛腺炎，最终形成肛瘘。

炎症性肠病

疾病如克罗恩病或溃疡性结肠炎，可能引起直肠内的炎症，这些炎症可能扩散到周围组织，导致肛瘘的形成。

痔疮

痔疮是肛管的胀块，当痔疮受到感染或发炎时，可能形成肛瘘。

其他肛周疾病

其他感染，如皮肤疾病、肛周感染、外伤或肛门癌，有时也可能导致肛瘘的形成。

临床表现大不同

肛裂：疼痛与出血的警示

肛裂的主要症状包括肛门撕裂状疼痛、血便、肛门周围出现裂痕或肉粒、肛门附近的皮肤凸起。疼痛在排便时尤为剧烈，疼痛可能持续30至60分钟。通常肛裂出血为鲜红色，出血量较少。多数症状在排便后即可缓解，无其他不适症状。

因为病发位置和出血、疼痛症状类似，有些朋友经常将肛裂与痔疮搞混。除了医生可以通过肛门指检诊断，肛裂和痔疮疼痛感也有所不同，肛周异物或异物脱出感受也有所不同。

如果是内痔的话，大多以出血为主，出血量会比肛裂多，但较少疼痛；外痔所引起的疼痛偏向顿感、肿胀痛、拉扯痛，通常从病患的疼痛描述，医生可以初步判断是肛裂或是痔疮引起的。

肛瘘：红肿、瘙痒与复杂症状

肛瘘的主要表现为肛周红肿、瘙痒，出血多为脓性。肛瘘部位可伴有其他脓性、黏液性分泌物。

瘘管堵塞时，疼痛多为胀痛或跳痛。部分高位肛瘘可伴有瘘口粪便、气体排出。肛瘘患者常伴有全身感染症状，如发热、寒颤等。

治疗方法各异

因为发病部位私密，很多人对它们缺乏了解，因难以启齿，在发现第一时间无法求助。其实这些疾病非常常见，及时就医是治疗关键。

肛裂：保守治疗与手术选择

一般而言，医生可以直接观察到肛裂，如有需要医生会通过肛门镜做进一步检查及确认病况。治疗方法取决于肛裂的严重程度。通常，治疗包括以下几个方面：

非手术治疗

对于轻度的肛裂，可以尝试非手术治疗，包括改善饮食习惯，增加纤维摄入，保持充足的水分摄入，避免便秘；使用消炎药、止痛药或抗生素等药物促进癒合。

1. 调整生活习惯
   简单改变生活方式便可以帮助预防便秘：大量饮水（每日六至八杯水），摄入高纤维食物，并定期运动。为使裂伤尽快癒合，我们建议淋浴沐浴，每次排便后使用湿厕纸擦拭，并定期用温热盐水坐浴。不仅清洁创口，也能纾缓患处。
2. 医疗处理
   一旦裂口生成，即使採取上述措施可能依然无法完全治癒。推荐使用粪便软化剂和缓泻剂。治疗过程可能要用医生处方的止痛剂。
   另外，在肛门括约肌处用硝酸甘油软膏纾缓内括约肌，预防痉挛。A型肉毒桿菌毒素注射能够暂时麻痺部分内括约肌。肉毒毒素的优势在于对60-80%的病例都有疗效，且作用可逆，并可多次注射。将毒素注射和上述等软膏局部外用结合起来，会比单用一种疗法效果更好。
   *使用药物时需要先由医生面诊等，以便对症下药。

手术治疗

如果肛裂经上述非手术措施得不到痊癒，则需进行手术治疗。若慢性肛裂形成超过六週，或裂口无痛肛非位于肛门中线，则需进行活组织切片检查以排除克罗恩病或鳞状细胞癌的可能。

1. 括约肌侧切开术
   括约肌侧切可帮助纾缓肛门括约肌。该手术过程中，不超过三分之一的内括约肌在肛裂面被切开，以缓解肛门括约肌痉挛，帮助裂口癒合。该手术名为「括约肌侧切开术」，治癒率高达90％。但不超过3％的病例会出现长期的副作用，包括肛门失禁。
2. 肛直肠皮瓣修补术
   若经以上方法仍无法治癒肛裂，可能需要手术切除，并经黏膜皮瓣修补治疗。该项手术尤其适用于非肛门痉挛引起、肛压正常的慢性无痛肛裂患者。该手术过程中，裂口和关联的瘢痕组织将被移除，肛门或直肠的皮肤（黏膜）及下层肌肉曾将一起作为瓣膜覆盖在原创口位置。

肛瘘：手术为主的综合治疗

外科专科医生会检查肛门周围的皮肤，检查是否有发红、化脓、出血等情况。如果怀疑瘘管复杂或瘘管较难找到，医生可能会考虑进行磁力共振成像扫描 (MRI)，以便更准确、清晰地观察瘘管内口和外口之间的瘘管，为病人提供最有效的治疗。肛瘘不会自行痊癒，通常是慢性，并会持续恶化。为了有效治疗和治癒肛瘘，降低復发，手术治疗是必须的。

手术方式视乎瘘管位置和复杂程度，但原则上，手术的目的是彻底清除肛瘘、预防復发及保护括约肌，因为括约肌受损会导致大便失禁。

肛瘘的治疗方法

简单性肛瘘

可透过开放性手术（瘘管切开术或瘘管切除术）进行治疗。在瘘管切开术中，外科医生在瘘管的内部和外部开口之间切开一个小切口，移除并排出所有脓液和感染组织。瘘管切除术涉及完全切除整个瘘管。伤口自然癒合，新组织在3－4週内生长并填补伤口间隙。

复杂性肛瘘

如果是深瘘管或多瘘管，则无法完全切除瘘管，因为这需要切除过多的括约肌，有机会导致大便失禁。因此，有必要採用其他手术方法：

1. 挂线
   将塑胶线（挂线）插入瘘道，以帮助引流脓液作为引流挂线。 挂线可能会被收紧，随着时间的推移，其后面的管道会变小，从而使身体能够癒合伤口并逐渐自我修復组织（切割挂线）。 虽然这种方法确实会缓慢切割肛门括约肌，但它使身体有时间在整个手术过程中缓慢且持续地修復组织，以避免大便失禁。
2. 括约肌间瘘管结扎术 (LIFT)
   此手术在不伤害肛门括约肌的情况下断开瘘管开口之间的连通，目的是防止细菌进入肛门内的瘘管。 由于手术避免切割括约肌，因此大便失禁的风险最小。
3. 皮瓣推移修补术
   在切除瘘管内口之前，从直肠壁内侧取下黏膜组织。然后用皮瓣覆盖修復处。这种治疗方法的原理是封闭内部开口，从而防止细菌从内部进入，让外部部分逐渐癒合。
4. 内视镜辅助肛瘘治疗 (VAAFT)
   此手术使用小型内视镜识别瘘管和开口，烧灼瘘管，然后使用缝线和缝合器从肛管内部闭合内部开口。
5. 激光治疗
   激光探头插入瘘管的外部开口，以封闭整个管道。激光所发出的能量会逐渐破坏脓疡组织，使其萎缩成疤痕组织。当激光从瘘管内口缓慢回流时，就会密封并关闭后面的通道。

肛瘻和肛裂听起来有些吓人，但可以依靠科学的方法解决。当然平时我们也要多留意身体信号，多摄入富含膳食纤维的食物，如谷类、蔬菜、水果等。增加饮水量，保持大便松软，避免干结。适当运动，避免久坐。保持排便规律，注意肛周清洁，预防感染。

了解了肛瘘和肛裂的不同，有助于我们更好得预防和治疗这两种疾病。如果出现相关症状，应及时就医，根据专科医生的建议选择合适的治疗方法。

原文刊于希愈医疗中心微信公众号